ヒアリングシート

お名前

フリガナ

性別
男性女性

生年月日
昭和平成年月日

電話番号

携帯番号

愛知県内に住民票はありますか？
あるない

今までパスポートを取得した経験はありますか？
あるない

上記で「ある」と答えた方。

旅券番号

旅券の発行年月日
　　

最後に発給を受けた旅券記載の姓(ローマ字で入力してください)

過去に取得したパスポートを今でも持っていますか？
持っている持っていないそもそも取得した経験がない

現住所(住民票とおりに記入してください)

本籍地※戸籍謄(抄)本とおりに記載してください

今回、取得予定のパスポートの有効期間※２０歳未満の方は５年を選択してください
10年５年

今回、取得予定のパスポートはパスポートの二重発給の申請ですか？
　　はいいいえ

パスポートの申請理由
　　新規にパスポートを取得したい有効期間が１年を切ったので、切り替えたいパスポートの査証欄の余白がなくなったため以前パスポートは持っていたが、有効期間が既に切れているため、改めてパスポートが欲しいパスポートが損傷したためパスポートの記載事項を変更したいためパスポートを紛失、又は焼失した外国でパスポートを紛失し、渡航書で帰国した

日本国内の緊急連絡先(一緒に渡航される方は避けて下さい)(その方の住所、氏名、申請者との関係、電話番号)

現在、外国の国籍を有していますか？
　　　はいいいえ

海外渡航の出発予定日は決まっていますか？
　　　決まっている未定

上記で「決まっている」と答えた方。出発予定日はいつですか？
　　　

主要渡航先での滞在期間はどのぐらいですか？
　　　３か月未満３か月以上未定

刑罰等関係について

外国で入国拒否、退去命令又は処罰されたことありますか？
　　　はいいいえ

現在日本国法令により起訴され、犯罪確定前の状態ですか？
　　　はいいいえ

現在日本国法令により、仮釈放、刑の執行停止又は執行猶予の処分を受けていますか。また刑の執行を受けなければならない状態にありますか？
　　　はいいいえ

旅券法違反で有罪となり、判決が確定したことがありますか？
　　　はいいいえ

日本国旅券や渡航書を偽造したり、又は日本国旅券や渡航書として偽造された文書を行使して(未遂を含む)、日本国刑法により、有罪となり、判決が確定したことはありますか？
　　　はいいいえ

国の援助等を必要とする帰国者に関する領事官の職務等に関する法律を適用され外国から帰国したことがありますか？
　　　はいいいえ